■入校申込フォーム

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ご入力いただくと入校時の申込用紙への記入がスムーズになります。
入力後[確認画面へ進む]ボタンをクリックください。
印の項目は必須入力ですので、正確にご記入ください。
  • ご入力いただいた個人情報は、当校のみで使用いたします。
  • お預かりした個人情報の保護と管理にあたりましては、漏洩、紛失等がないよう適切な措置をとり、安全に管理いたします。
  • 個人情報の保護についてはこちらをご覧ください。
入校の詳しい内容につきましては、入校案内をご参照下さい。

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予 定 日

予定日は、入校日(水・土)をご指定ください。

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入校希望車種



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名  前

氏 名 (全角 例:隼人 太郎)


フリガナ (全角カタカナ 例:ハヤト タロウ)

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性  別

男性
女性

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生年月日

   

(※必須)
住  所

免許をお持ちの方は免許証の住所を、それ以外の方は住民票の住所を正確にご記入ください。

(半角 例:123-4567)


(例 鹿児島県)
 
(例:霧島市隼人町真孝123)



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連絡先

どちらか片方は、必ずご入力ください。
電話番号(半角10桁)


携帯電話(半角11桁)



Eメール



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ご職業


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現有免許

現在、運転免許をお持ちの方はありにチェックしてください。
なし  あり

現有免許種別 種別の該当する車種全てにチェックをしてください。
大型自動車
中型自動車
準中型自動車
普通自動車
大型特殊
けん引
大型二輪車
普通二輪車
原付
小型特殊
大型第二種
中型第二種
普通第二種
大特二種
けん引二種
現有免許記載条件 免許証に記載されている条件[眼鏡・普通車はAT車に限る]等を全て入力をしてください。

お問い合わせ

希望指導員・ご紹介者等

連絡方法

連絡手段として、ご希望のものをご指定ください。
登録された固定電話で
登録された携帯で
登録されたE-Mailでメールにて
指定しない

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入校の詳しい内容につきましては、入校案内をご参照下さい。